Comprendre les risques sanitaires

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Aide à l'anticipation face à l'incertitude des risques sanitaires avec Risque Sanitaire France


Comprendre le risque de syndrome du bâtiment malsain

Publié par Michael NGUYEN HUU sur 28 Juin 2015, 12:15pm

Catégories : #risques sanitaires

Photo d'une zone industrielle (source: canalblog)

Photo d'une zone industrielle (source: canalblog)

Introduction

Le syndrome du bâtiment malsain se définit par un ensemble de symptômes non spécifiques, diversement reliés entre eux et chronologiquement associés à la présence d’individus dans des bâtiments (Gebbers, 2003).

 

Ce type de définition, peu précise, met en évidence les problèmes et interrogations liés à ce syndrome : d’une part, elle met en avant la difficulté à poser un diagnostic sur la base de symptômes non spécifiques et, d’autre part, elle pointe l’incertitude étiologique en cherchant une cause dans le bâtiment, sans toutefois que cette dernière soit clairement repérée (Brasche, 2004). Mais c’est le caractère épidémique du syndrome du bâtiment malsain qui pose question en transformant le syndrome en crise (Lafitte, 2008). Les causes de ces épidémies restent inexpliquées et leur propagation également. Le seul critère stable correspond à l’association systématique des symptômes avec la présence des personnes dans les bâtiments (Kermarec, 2010).

 

En 1995, l’Organisation mondiale de la santé propose quatre types d’explications : les causes liées à l’environnement d’implantation du bâtiment (telles que la pollution des sols ou de l’air extérieur), celles liées au bâtiment lui-même et à son fonctionnement (la ventilation, l’entretien du bâtiment, etc.), celles non liées au bâtiment mais dont les effets sont visibles en intérieur (grippe) et des causes psychosociales (risques psychosociaux) (Perdrix, 2005). Malgré ces avancées, la gestion de ces crises reste encore incertaine et les pouvoirs publics sont de plus en plus fréquemment confrontés à ce type de phénomènes qui déconcertent tant par l’ampleur (exemple du lycée la Ramée à Saint-Quentin dans l’Aisne (De Baudouin, 2008)) que par leur chronicité (exemple de la mairie de Villejuif (Cochet, 2007 ; Kermarec, 2010)) et parfois la complexité de la situation sociale locale (exemple du CHU de Nantes (Barataud, 2009)).

 

Une mauvaise analyse de la gravité de la situation peut orienter les procédures vers des interdictions, des fermetures et des études lourdes et coûteuses. L’amélioration de la gestion d’une crise issue d’un phénomène peu connu est donc nécessaire pour diminuer l’incertitude, répondre aux inquiétudes de la population, établir la confiance et diminuer les coûts de gestion.

 

Dans un premier temps, nous allons définir le syndrome du bâtiment malsain. Dans un deuxième temps, nous expliquerons les principes de gestion de crise qui sont découpés en quatre sous-parties : la gestion à court terme, la gestion à moyen terme, la communication et la surveillance. Cette vision prend en compte l'évaluation en même temps que la gestion mais ne départage pas l'évaluation des risques de la gestion d'une crise mais considère plutôt que l'évaluation est basée sur des principes de gestion et qu'elle implique directement une gestion à mettre en place. Par contre, il serait intéressant de séparer l'expertise, appartenant aux champs d'action des agences de sécurité sanitaire, de la décision qui revient au responsable.

 

Première partie

Les symptômes du syndrome du bâtiment malsain peuvent être assez variables d’une personne à l’autre, y compris au cours d’un même épisode épidémique. Ces symptômes sont généralement  peu spécifiques. Les plaintes peuvent concerner différents organes et sont souvent polymorphes.

 

Une classification a été proposée par J. Malchaire en 2001 (Malchaire, 2001). Elle comprend cinq catégories de symptômes : les symptômes affectant les muqueuses et les voies respiratoires supérieures (irritation, sécheresse des yeux, du nez, de la gorge, picotements des yeux, larmoiements, congestions nasales, toux, éternuements, saignements du nez, voix enrouée ou modifiée), les symptômes affectant le système respiratoire profond (oppression thoracique, respiration sifflante, asthme, essoufflements), les symptômes affectant la peau (sécheresse, démangeaisons, éruptions), les symptômes affectant le système nerveux central (fatigue, difficultés de concentration, somnolence, maux de tête, étourdissement, vertiges, nausées), les symptômes de gêne extérieure (odeurs déplaisantes, modification du goût).

 

Généralement, ces symptômes sont déclenchés par un élément particulier (Gebbers, 2003). Il peut s’agir de la perception d’une odeur particulière (de gaz, de produits chimiques, d’œuf pourri, etc.), dont l’origine est indéterminée. Il peut également s’agir de la perception d’une perturbation de l’environnement engendrée par des travaux, créant soit du bruit, soit de la poussière, soit des modifications sensibles et potentiellement perçues comme nuisibles (Menzies, 1997). L’épidémie peut également être déclenchée par une personne de la collectivité, qui tombant malade nécessite l’intervention des services de secours (Weir, 2005). L’inquiétude générée par cette intervention peut entraîner dans la collectivité l’apparition d’autres cas de malaise.

 

Tant que l’origine des symptômes reste indéterminée, on peut assister à de nombreuses récidives. Ainsi, les cas peuvent présenter de nombreuses rechutes, en particulier chaque fois qu’ils retournent dans les lieux où les symptômes ont démarré. A l’inverse, toutes ces manifestations ont la particularité d’être rapidement améliorées après la sortie des locaux incriminés (Malchaire, 2001).

 

Certains éléments de contexte du bâtiment contribuent en partie à l’épidémie (Malchaire, 2001) : un environnement perçu comme dégradé (la présence  d’un chantier, une mauvaise ergonomie du poste de travail), un contexte sociologique tendu (des conflits sociaux sous-jacents, des mauvaises conditions de travail, des rapports hiérarchiques problématiques, des situations de management défectueux, etc.), la présence d’un stress physique ou psychique inhabituel (un déménagement, des examens, une réorganisation, une situation économique difficile, la perspective d’une compression de personnel, etc.). Ces éléments contribuent à créer un environnement propice au développement d’épidémies qui si elles sont mal-gérées, se transforment en crises (Lafitte, 2008).

 

Face à ce constat, les intervenants qui rentrent en jeu sont nombreux. Il est du rôle du maire ou de préfet d'exécuter des arrêtés d'insalubrité qui rendent le bâtiment impropre à l'habitation. Ils représentent donc les responsables qui feront les choix adéquates face aux recommandations des experts. Cette expertise est faite par une collaboration d'experts indépendants, appartenant à des agences sanitaires, des associations. Quant à la gestion, elle fera intervenir des agents de l'agence régionale de santé et de la direction générale de la santé. La surveillance sera organisée par l'Institut de Veille Sanitaire avec ses représentants en région, les CIREs.

 

Deuxième partie

La gestion de ces épidémies est composée principalement de deux temps : une gestion immédiate et une gestion à moyen terme, avec une évaluation interdisciplinaire et la formulation d’hypothèses explicatives. Par ailleurs, à toutes les étapes, une communication précise et claire sur l’évolution de la situation doit être mise en place. Enfin, à la fin des évaluations, l’installation d’un système de surveillance est nécessaire pour certifier la stabilisation du phénomène et détecter l’apparition de nouveaux cas. Les actions qui sont effectuées tout au long de ces étapes sont l'identification des dangers, l'estimation de la relation dose-effet, l'estimation des expositions, la caractérisation du risque au titre de l'évaluation des risques et l'élaboration de recommandations pour la gestion. L'étape qui suit est la prise de décisions par les responsables en comparant les avantages et les inconvénients, en prenant en compte les coûts économiques, et la perception des risques ainsi que la gravité ressentie par la population. Les décisions permettront de mettre en œuvre des actions au titre de la gestion des risques.

 

Lors de la phase aigüe, la structure qui reçoit le signalement procède à une première analyse rapide. Il s’agit d’effectuer une analyse descriptive pour évaluer les principaux enjeux. En plus de cette analyse, il faut également prendre en charge la population en proposant des aides médicale et psychosociale. Ces prises en charge sont autant des éléments d’évaluation qu’une mesure de gestion. Il importe de permettre aux personnes de rencontrer un médecin afin de disposer d’un diagnostic collectif qui permettra une gestion du problème, mais aussi au titre d’une prise en charge individuelle (Boss, 1997).

 

Lorsque le phénomène est de grandes ampleurs, la décision de fermeture du bâtiment peut être prise. Cette solution permet de supprimer une source éventuelle de contamination liée au bâtiment et de rompre momentanément la chaîne de transmission des symptômes en séparant les individus concernés (Thorn, 1998). Cela permet de diminuer l’anxiété, de disperser temporairement le groupe et de limiter la contagion éventuelle des symptômes. Mais aussi,  elle donne aux investigateurs le temps d’évaluer en profondeur les critères permettant d’aboutir à un diagnostic. Toutefois, les décisions éventuelles de fermeture de bâtiments devront être clairement argumentées auprès du public concerné. Elles devront également être assorties de critères permettant leur réouverture (InVS, 2010). En effet, fermer le bâtiment peut laisser supposer qu’il est dangereux. S’il est rouvert sans que rien n’y soit modifié, il sera peut être plus difficile au public de le considérer alors comme non dangereux.

 

A la suite du premier constat, s’il s’avère nécessaire de poursuivre l’analyse de manière plus approfondie, la démarche doit être poursuivie à moyen terme de manière interdisciplinaire et concertée. Il est donc indispensable de mettre en place une cellule de coordination interdisciplinaire.  

 

Les syndromes collectifs  inexpliqués sont des phénomènes multifactoriels et complexes où la dimension psychosociale joue un rôle déterminant tant au niveau de la genèse, de la diffusion, de l’amplification et de l’extinction des symptômes (Vandentorren, 2007). La formation d’une cellule interdisciplinaire de coordination permet ainsi de comprendre la complexité des phénomènes et d’apporter une réponse optimum et proportionnée dans les meilleurs délais, en faisant intervenir tous les intervenants impliqués comme les responsables locaux, les professionnels des établissements, les représentants des personnes touchées. Les missions de cette cellule sont donc de : coordonner les décisions de gestion, garantir la cohérence de la communication et formuler des hypothèses explicatives adaptées.

 

Pour répondre à ces objectifs, la cellule doit continuer les investigations cliniques mais aussi mettre en places des études analytiques qui sont de nature épidémiologique, psychosociale et environnementale. En effet, les études épidémiologiques permettent expliquer des associations entre la maladie et les facteurs de risque à l’échelle populationnelle pouvant être difficilement démontrés à l’échelle individuelle. Celles qui répondent le mieux à la problématique du syndrome du bâtiment malsain sont les cohortes rétrospectives (Malchaire, 2001). Elles permettent ainsi de retracer le cheminement chronologique des évènements, de comparer deux groupes exposés et non-exposés et d’établir des risques relatifs. De même, ces études doivent être complétées par des enquêtes de type psychosocial qui caractérisent l’environnement psychologique, social, culturel et institutionnel dans lequel s’est développé l’évènement étudié (Lahtinen, 1998). Ce type d’enquête vise également à décrire de manière détaillée le déroulement chronologique des évènements en insistant sur la perception des victimes et en analysant l’interaction entre les différentes parties impliquées.

 

En plus de ces deux types d’investigation, les analyses environnementales incluant notamment de la métrologie (analyses de la qualité de l’aire, de matériaux constitutifs du bâti ou du mobilier, du sol ou du sous-sol, de moisissures, etc.) permettent de fournir des preuves physiques et de proposer des hypothèses environnementales qui seront confrontées à celles apportées par les investigations cliniques, épidémiologiques et psychosociales (Mendell, 2007). Mais aussi, il est intéressant d'engager une évaluation socioéconomique qui permet d'éclairer la faisabilité et l'opportunité des mesures de gestion du risque sur le plan économique et sociale.

 

Ces expertises sont rendues dans un rapport qui comporte des recommandations au titre de la gestion des risques. Mais celles-ci suscitent parfois des tensions avec le décideur qui considère qu'elles empiètent sur son domaine de compétence, du faite de l'ambiguïté qu'il existe, entre la séparation de l'évaluation et de la gestion. Mais, l'expertise n'englobe pas tout le champ de la sécurité sanitaire. En effet, elle doit être considérée comme une composante du dispositif de sécurité sanitaire. Elle ne doit pas être mélangée avec la négociation avec les parties prenantes et la décision.

 

Dans cette optique, les organismes de sécurité sanitaire peuvent légitimement et utilement faire des recommandations. L'important est de clarifier l'origine et la nature des recommandations. Il est également important de se prévenir des conflits d'intérêts des experts pour garantir l'indépendance et la crédibilité de l'expertise qui peut aussi s'appuyer sur d'autres principes: la collégialité, la diversité du profil des experts, le principe contradictoire, l'expression des avis divergents et la transparence. La possibilité de garantir l'expression d'avis divergents est donc un gage de qualité et d'indépendance. Il faut alors que cette expertise soit ouverte aux parties prenantes comme les milieux associatifs et les acteurs économiques. En effet, la présence de représentants associatifs dans le collectif d'experts se justifie pleinement lorsqu'ils disposent de connaissances sur le sujet. Par ailleurs, des témoins associatifs peuvent y être intégrés lorsque le sujet est particulièrement sensible et controversé.

 

Mais les difficultés de cette ouverture ne doivent pas être sous-estimées à cause du manque de temps, de moyens pour les associations et d'alourdissement des procédures, de risque de confusion entre la défense des intérêts catégoriels et l'expertise pour les entreprises. Lors de la mise en place du groupe d'experts, il convient alors de formaliser les relations entre les commanditaires et les fournisseurs de l'expertise, de définir à priori des procédures, d'identifier les interlocuteurs.

 

L'indépendance de l'expertise est une condition essentielle de sa qualité, de son impartialité et de sa légitimité. Lorsque tous les parties prenantes sont représentées, on peut penser que les investigations faites par le groupe d'experts répondront mieux aux attentes de la population, seront plus crédibles par tous, établiront un climat de confiance mutuel. Mais ces débats et ces concertations ne peuvent aboutir et aller de l'avant sans la mise en place d'une politique de communication.

 

De nombreux exemples de dysfonctionnements en termes de communication nous amènent à poser l’hypothèse selon laquelle l’évolution des crises serait corrélée au processus de communication. En effet, la fermeture de la crèche de Rueil-malmaison, conjugué à un processus de communication soutenu par la mairie auprès des parents et du personnel, a participé à l’apaisement du climat d’inquiétude généré par l’évènement originel de la crise, notamment par l’ouverture d’un espace permettant l’expression et la prise en compte des craintes des usagers de la crèche (Lafitte, 2008).

 

A l’inverse, après le diagnostic réalisé dans les locaux en cause à la mairie de Villejuif, la confusion en termes de gestion et d’information du personnel explique en partie le caractère chronique et installé de la crise (Cochet, 2007).

 

La communication est donc une des mesures principales de gestion d’une situation de crise, qui doit être présente tout au long du processus. De ce fait, la gestion des phénomènes collectifs inexpliqués doit s’accompagner d’une stratégie et d’un dispositif de communication dès la phase de l’évaluation.

 

Une stratégie globale de communication comprend la définition des objectifs, les modalités, le calendrier, les porte-paroles et les messages à faire passer. L’intérêt de la construction commune des messages est valable à toutes les étapes de la prise en charge du phénomène collectif (InVS, 2010). En effet, il est important d’élaborer et de partager des contenus sur l’analyse de la situation, le protocole des investigations menées, les résultats, les interprétations, les recommandations et les mesures de gestion immédiates et à plus long terme. La contribution des investigateurs (services instructeurs, laboratoires d’analyse…), des gestionnaires (chefs d’établissement, collectivités territoriales…), des représentants des personnes exposées (associations de riverains, de parents d’élèves, comité d’hygiène et de sécurité et des conditions de travail (CHSCT)) à l’élaboration de la communication est nécessaire pour toucher un large publique, avoir le soutien des différents partis et créer un climat de confiance et de respect. Dans cette optique, une communication efficace avec des actions basées sur des propositions issues des différentes investigations, devrait permettre de résoudre la crise.

 

Mais, la résolution du problème ne signifie pas qu’il n’y aura plus de nouveaux cas. Il est donc important de mettre en place un système de surveillance pour suivre la situation dans le temps et pouvoir intervenir rapidement à l’apparition de nouveaux cas (Selden, 1989). En effet, il est important de pouvoir assurer un suivi de la situation jusqu’à la sortie totale de la crise. L’écoute et la surveillance à partir d’indicateurs caractéristiques du syndrome des bâtiments malsains, doivent se poursuivre jusqu’à la certitude que les causes de survenue des malaises soient toutes écartées et que le caractère épidémique du phénomène n’est plus à craindre.

 

Conclusion

En conclusion, le syndrome du bâtiment malsain est un enjeu de santé publique car il peut déclencher des épidémies dont l’origine est incertaine et les symptômes peu connus. Pour que l’épidémie ne se transforme pas en crise, il est nécessaire de mettre en place une gestion de crise qui fait intervenir une expertise pluridisciplinaire et indépendante avec des interventions à court terme, à moyen terme, un système de communication et une surveillance. Si l’explication dégagée par les investigations a fait sens pour la majorité des personnes impliquées et si les mesures adaptées ont été prises, la survenue de nouveaux cas de malaises n’est pas susceptible de déclencher à nouveau un évènement collectif. Si des rechutes collectives surviennent, on peut supposer que les mesures de gestion mises en place n’ont pas permis d’éliminer la bonne cause ou que l’explication mise en avant n’a pas permis d’apaiser la collectivité.

 

Références

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- Boss Leslie P. Epidemic Hysteria: a review of the published literature. Epidemiol Rev 1997;19(2):233-43.

- Brasche S, Bullinger M, Schwab R, Gebhardt H, Herzog V, Bischof W. Comparison of risk factor profiles concerning self-reported skin complaints and objectively determined skin symptoms in German office workers. Indoor Air 2004;14(2):137-43.

- Cochet C, Rousseau C, Laurent AM, Isnard H. Epidémie inexpliquée parmi le personnel de la mairie de Villejuif, France, 2004-2005 : de l’utilité de l’investigation en tant qu’outil de gestion. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2007 ; 15-16 :134-6

- De baudouin C, Chaud P. Rapport d’investigation InVS. 2008. www.invs.sante.fr/publications/2009/manifestations_irritatives_lycee_saint_quentin/index.html, [consulté le 10/05/11]

- Gebbers JO, Glück U. Sick Building Syndrome. Forum Med Suisse 2003;5:109-13.

- INVS. Guide d’investigation et d’aide à la gestion technique des phénomènes épidémiques non infectieux survenant dans les collectivités. Saint Maurice : InVS, 2010

- Kermarec F, Dor F. Appréhender les questions locales en santé environnement en partenariat avec les sciences humaines et sociales. Environ Risque Sante 2010 ; 9 : 61-9

- Lafitte D, Marchand D. Gestion des phénomènes épidémiques d’origine indéterminée : le cas de la crèche des Trianons à Rueil Malmaison (92). Paris : CSTB, 2008.

- Lahtinen M, Huuhtanen, Reijula. Sick building syndrome and psychosocial factors – a literature review. Indoor Air 1998;4:71-80.

- Malchaire J, Chasseur C, Nolard N. Sick building syndrome : analyse et prévention (2e édition). Bruxelles: Institut national de recherche sur les conditions de travail; 2001.

- Mendell MJ, Fisk WJ. Is health in office buildings related only to psychosocial factors? Occup Environ Med 2007;64(1):69-70.

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- Perdrix A, Parat S, Liaudry S, Maître A. Syndrome des bâtiments malsains. Revue Francophone des laboratoires 2005 ; 373 : 67-72.

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- Vandentorren S, Gomes do Espirito Santo E, Kermarec F. Les épidémies de malaises d’étiologie non expliquée : savoir poser le diagnostic de "syndrome psychogène". Bull Epidémiol Hebd 2007;15-16:122-4.

- Weir E. Mass sociogenic illness. CMAJ 2005;172(1):36.

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