Comprendre les risques sanitaires

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Comprendre les risques sanitaires liés à la maladie de Lyme ou borréliose de Lyme

Publié par Michael NGUYEN HUU sur 16 Juillet 2016, 14:37pm

Catégories : #risques sanitaires

Photo d'un tique (source: topsante)

Photo d'un tique (source: topsante)

Source : extraits du texte de « maladie de Lyme », de Wikipedia

Lien : https://fr.wikipedia.org/wiki/Maladie_de_Lyme

 

La maladie de Lyme, ou « borréliose de Lyme », est une maladie bactérienne qui touche l'être humain et de nombreux animaux (zoonose). La bactérie responsable de l'infection est une borrélie, et plus précisément Borrelia burgdorferi. La maladie est caractérisée par une grande diversité (génétique, épidémiologique, clinique et diagnostique) car multiviscérale (pouvant affecter divers organes) et multisystémique, pouvant toucher divers systèmes.

Pour des raisons encore mal comprises, elle est en plein développement, notamment en Europe, dans l'est et l'ouest des États-Unis et semble-t-il de façon moindre en Alaska et au Canada. Présente dans 65 pays, elle est devenue la plus fréquente de toutes les maladies vectorielles transmises à l'Homme dans l'hémisphère nord. Selon les CDC (l'agence officielle américaine), elle a en 2009 dépassé le VIH en incidence et elle est la 7e maladie la plus déclarée aux États-Unis où, autrefois cantonnée au nord-est, elle continue à gagner du terrain partout. En 2010, neuf États du Nord ont déclaré 66 % des cas, les 34 % restants étant déclarés dans le reste du pays où l'augmentation du nombre de cas a été de 10 % en deux ans (2008-2010).

 

Agents infectieux

Ce sont toujours des bactéries du genre Borrelia, classées parmi les spirochètes en raison de leur caractère serpentiforme et spiralé. Mais elles agissent parfois de concert avec d'autres pathogènes, à l'occasion d'une co-infection.

Borrelia burgdorferi sl (sensu lato) désigne un complexe d'une trentaine d'espèces de borrélies dont quatre sont des pathogènes capables de déjouer le système immunitaire humain : B. burgdorferi sensu stricto (ss), la plus présente aux États-Unis et B. garinii, B. afzelii, B. spielmanii en Europe. Chacune de ces bactéries semble préférentiellement cibler certains organes.

 

Vecteurs

Les borrélies peuvent infecter de très nombreux animaux sauvages (y compris à sang froid comme les lézards, orvets, serpents), mais comme pour toutes les zoonoses on suspecte l'existence d'espèces-réservoir prédominantes (par exemple la souris à pattes blanches pour B. burgdorferi en Amérique du Nord) ou secondaires (ex : cervidés ou petits insectivores tels que les musaraignes du genre (Blarina).

Les Borrelia pathogènes semblent surtout transmises aux humains par des tiques du genre Ixodes.

 

Modalités de contamination

En climat tempéré, la contamination se produit presque toujours :

  • lors de parcours en forêt ou lande, le long de routes forestières, parfois dans les jardins, le bocage ou d'autres milieux naturels ou semi-naturels riches en herbacées et petits ou grands mammifères ;
  • du début du printemps à la fin de l'automne.

 

Une transmission directe mère-enfant in utero est possible (mais non via l'allaitement).

Selon le CDC (agence gouvernementale américaine), aucune transmission de personne à personne (par toucher, baiser, ou acte sexuel) n'a été prouvée, bien que quelques borrélies puissent être trouvées dans la plupart des fluides corporels des malades.

Aucun cas de transmission par transfusion sanguine n'a été recensé, et les poux ne semblent pas non plus vecteurs de cette maladie (alors qu'ils véhiculent d'autres borrélioses, en zone tropicale).

 

Réactions immunitaires

On connaît encore mal les interactions entre immunité et spirochètes, mais ces bactéries font preuve d'étonnantes capacités à se jouer du système immunitaire humain. Les patients semblent tous réagir différemment, avec une réponse immunitaire plus ou moins importante, allant jusqu'à développer une immunité cellulaire sur-stimulée ou hyper-activée, provoquant une cascade auto-immune et des symptômes évoquant fortement ceux de maladies auto-immunes.

 

Prévalence des Borrelia chez l’homme

Dans les années 2000, elle est la première maladie vectorielle dans l’hémisphère nord, avec

  • 15 000 cas annuels en moyenne aux États-Unis en 2000 (et 6,3 cas pour 100 000 habitants vers 2005, et probablement 60 000 à 100 000 cas par an en 2005 selon un état des connaissances mis à jour en 2005) ;
  • plus de 50 000 cas/an en Europe, où il semble exister un gradient croissant d’Ouest en Est, avec néanmoins des taches de forte endémie dans des régions par ailleurs épargnées. Le taux d'incidence varie en Europe de moins de 5 pour 100 000 habitants (en Irlande) à 300 à 350 en Autriche (pays qui semble le plus touché), mais il est possible qu'il soit sous-estimé dans certaines régions ou pays ;
  • en France, l'incidence est mal connue. En moyenne elle était estimée à la fin des années 1980 à 16,5 cas pour 100 000 par le réseau de médecins sentinelles, avec des chiffres cités de 20 à 50 cas pour 100 000 habitants (ex. : en France, 40 cas pour 100 000 habitants ont été relevés vers 1990 dans le Berry-Sud et une nette augmentation dans la Meuse (passage de 84 à 224 cas pour 100 000 habitants de 2003 à 2009). Selon l'Institut Pasteur il y aurait vers 2005 environ 10 000 nouveaux cas par an. L’Est et le Centre sont les plus touchés, avec jusqu'à plus de 200 cas/100 000 habitant en Alsace. Les tiques infectées sont largement répandues en Europe, sauf sur une petite bande de territoire en zone méditerranéenne et au-dessus d'une certaine altitude ;

 

Caractère émergent

La maladie de Lyme est considérée comme faisant partie des maladies émergentes, car non évoquée par la littérature ancienne. Le nombre des tiques, de tiques infectées, et/ou le nombre de patients infectés semblent (depuis quelques décennies) rapidement augmenter en Amérique du Nord (environ 3 millions de cas des années 1970 aux années 2000), comme en Europe et peut-être en Afrique. De plus, des souches nouvelles, recombinées, pouvant à la fois infecter les souris, les hamsters, la tique Ixodes scapularis et l'homme semblent avoir un caractère invasif.

 

Formes cliniques

En Europe, la manifestation initiale dermatologique la plus fréquente de la borréliose de Lyme est l'érythème migrant, qui est principalement causée par Borrelia afzelii, alors qu'une attaque du système nerveux est habituellement associée à Borrelia garinii.

Le tableau clinique varie fortement, selon le patient et le stade de la maladie, selon la ou les borrélies en cause et le cas échéant selon la ou les co-infections. Ces dernières peuvent encore compliquer le diagnostic et le traitement. Elles sont facilitées par le fait que la tique est vectrice de nombreux parasites. Une bartonellose peut ainsi être conjointe et confondue avec la maladie de Lyme (malgré son rash (érythème) qui peut être très différent).

Au premier stade, fièvre, maux de tête, fatigue, dépression et très souvent lymphadénopathie (ganglions gonflés ; induite par l'activation des lymphocytes B) une éruption cutanée caractéristique (l'érythème migrant) apparaissent dans les deux à trente jours suivant la morsure. Ils disparaissent généralement avec un traitement antibiotique adapté (surtout si le diagnostic et le traitement sont précoces).

Si la lésion est passée inaperçue chez le patient (c'est le cas dans 33 % à 50 % des diagnostics posés) ou sans antibiothérapie adaptée, une phase secondaire de la maladie peut alors apparaître, quelques semaines à quelques mois, voire des années après la morsure. La bactérie Borrelia déjoue le système immunitaire et peut commencer à se répandre dans les fluides biologiques (dont via la circulation sanguine) et se développer dans d'autres parties du corps. Ce stade correspond à des infections tissulaires encore focalisées (cible(s) unique ou multiples) accompagnée de manifestations neurologiques (décrites sous le nom de « neuroborréliose ») et de signes rhumatologiques (décrits sous le nom d’« arthrite de Lyme »).

Après quelques mois ou années, certains patients non traités ou insuffisamment traités (on parle alors de « syndrome post-borréliose de Lyme ») voient tout ou partie des symptômes précédents s'aggraver et pour certains prendre un caractère chronique. Là aussi, de nombreux organes peuvent être concernés, dont les nerfs, les yeux, les tendons, les articulations, les muscles (ex. : amyotrophie invalidante), dont le cœur ou même la rate.

 

Diagnostic

Il est d'abord basé sur la recherche de symptômes cutanés (les plus spécifiques de la maladie). Le diagnostic est facilité quand le médecin constate l'érythème migrant. Mais cet érythème n'apparaît que chez environ 75 % des malades diagnostiqués ou peut être discret), ou que le patient évoque spontanément le souvenir plus ou moins récent d'une ou plusieurs morsure(s) de tique(s), mais il ne s'en souvient que dans 40 à 80 % des cas (selon les zones et bactéries en cause). D'autres symptômes dermatologiques sont un lymphocytome (en général en nodule érythémateux sur le lobe de l'oreille ou du mamelon) ou en phase plus tardive de la maladie une acrodermatite chronique atrophiante, plaque érythémateuse et atrophique qui n’apparaît cependant que chez environ 10 % des patients diagnostiqués en Europe. Des nodules fibreux sont parfois associés à cette acrodermatite ainsi que d'autres lésions sclérosantes ou affections atrophiques de la peau, telles que morphée, lichen scléreux, anétodermie ou atrophodermie de Pasini et Pierini. Rarement surviennent d'autres lésions sclérodermiques telles que fasciite à éosinophiles et hémiatrophie progressive de la face. Parfois, la maladie se manifeste par un épanchement du genou survenant avant toute atteinte cutanée.

 

Diagnostic différentiel

Vu la grande diversité des symptômes, la maladie de Lyme peut conduire à de nombreux diagnostics erronés, comme : sclérose en plaques (une encéphalomyélite ou une myélite peuvent être confondues avec une sclérose en plaques ou bien une compression médullaire), lupus, polyarthrite rhumatoïde, fibromyalgie, fatigue chronique, dépression, maladie d'Alzheimer, maladie de Parkinson, autisme et bien d'autres. La différence étant souvent que les symptômes cèdent ici à l'antibiothérapie. De plus, il est arrivé que les tests classiques, faits à plusieurs reprises, ne détectent pas la bactérie chez certains patients.

 

Traitements médicamenteux

L'objectif d'un traitement antibiotique est l'éradication complète des Borrelia, quelle que soit leur localisation. Il est à noter que le traitement s'accompagne dans de nombreux cas d'une recrudescence provisoire des symptômes, appelée « réaction de type Jarisch Herxheimer ».

La grande majorité des infections soignées au premier stade sont guéries par les antibiotiques recommandés. En phase primaire (généralement repérée à la suite d'un érythème migrant, l'amoxicilline, la doxycycline ou le cefuroxime axetil doivent être prescrits durant 14 à 21 jours, au plus tôt : dans les 72 heures si possible) pour un meilleur résultat.

Les céphalosporines de troisième génération, usuellement la ceftriaxone, ou encore la doxycycline, sont indiquées au stade secondaire ou tertiaire, pour une durée d'au moins 28 jours (et jusqu'à 6 semaines selon certains auteurs), voire plus pour une infection ancienne de plus d'un an.

 

Traitements non médicamenteux

Des techniques d'origine neurochirurgicales, dites de neuromodulation (par stimulation spinale) (qui ont été développées pour traiter des syndromes complexes de douleurs chroniques ou des douleurs post-opératoires) semblent pouvoir diminuer la douleur de patients victimes d'arthtrite de lyme chronique et résistante aux traitements classiques (médicaments, kinésithérapie).

 

Prévention

Les mesures souvent proposées sont :

  • Porter en forêt des habits couvrants (pantalon enfilé dans chaussettes) ;
  • S'inspecter attentivement durant et après les promenades ou le travail en forêt ;
  • Utilisation de répulsifs à tiques dans les zones à risque (insectifuge contenant 20 % - 30 % de DEET (N, N-diéthyl-m-toluamide) à pulvériser sur la peau exposée et les vêtements) ;
  • dans quelques cas l'utilisation préventive d'acaricide a été proposée, mais avec le risque d'induire une sélection de tiques résistantes à ces insecticides et d'intoxiquer les enfants qui jouent sur les sites ainsi traités ou les animaux qui s'y nourriront ;
  • L'abondance des tiques pourrait être réduite dans certaines zones (parcs et jardins péri-forestiers…) par une zone-tampon dépourvue de litière de feuilles mortes (par exemple garnie de mulch ou de gravier entre la lisière forestière et les zones de jeu d'enfant, de pique nique, etc.) et par des mesures interdisant l'intrusion d'animaux tels que sangliers ou cervidés (recommandation CDC) ;

Si la tique est retirée de la peau dans les 36 premières heures après qu'elle s'y est fixée, les risques de contamination sont réputés faibles ; inférieurs à 1 %, car les borrelia ne sont à ce moment pas encore dans les glandes salivaires de la tique mais dans son tube digestif. Pour infecter l'hôte, elles doivent encore migrer du tube digestif aux glandes salivaires, ce qui demande 2 à 3 jours.

La tique doit donc être retirée le plus rapidement possible, sans la manipuler et sans utiliser de produits chimiques lesquels induisent un risque de régurgitation de la tique. Divers modèles de pinces spéciales ou de sortes de petits pieds de biche qui permettent d'extraire les tiques en les tournant doucement sont vendus en pharmacie (avec un modèle plus petit pour les larves et nymphes). En tournant comme pour dévisser, on peut extraire sans peine la tique, au moins si elle n'est pas ancrée depuis trop longtemps. Ce geste évite le risque de laisser le rostre ou la tête et son cément fichés dans la peau, ce qui peut provoquer une infection, voire un abcès. Toutefois, à l'usage il apparait que cet instrument n'offre pas toujours satisfaction. Les jeunes tiques au stade nymphal sont souvent difficiles à manipuler.

En l'absence de tire-tique ou si celui-ci ne peut être utilisé (cas des nymphes), une technique simple, pour peu que l'on ait suffisamment de dextérité, consiste à arracher la tique en plaçant l'ongle devant la tête de la tique puis racler d'un coup sec vers l'arrière de la tique. Celle-ci reste alors sous l'ongle. Il faut éviter de toucher la tique avant ce geste afin de mieux la surprendre. Ce geste rapide et efficace n'est pas douloureux, tout au plus une petite griffure. Il faut absolument éviter de pincer la tique avec les ongles car en pressant la tique elle risque de régurgiter son contenu dans la peau.

La plaie doit être soigneusement désinfectée et surveillée. Si une tache rouge apparait et grandit autour de la morsure (érythème migrant) ou si des symptômes tels que fièvre ou syndrome grippal surviennent dans les jours ou semaines qui suivent, il est impératif de consulter un médecin qui prescrira un traitement antibiotique adapté.

 

Vaccin

Un vaccin a été introduit aux États-Unis en décembre 1998, et retiré du marché en février 2002, à la suite de rumeurs associant le vaccin à des maladies auto-immunes. En zone à risque, des vaccins concernant d'autres maladies à tiques peuvent toutefois limiter le risque de co-infection.

Un autre vaccin est en cours de test.

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